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◑ 장기요양인정 및 이용절차


◑ 장기요양인정 신청

ㆍ자격 : 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자

ㆍ대상 : 만65세 이상 또는 만65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자

* 노인성질병 : 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령령으로 정하는 질병
* 장애인 활동지원 급여를 이용중이거나 이용을 희망하는 경우 장기요양등급이 인정되면 장애인 활동지원 신청 또는 급여가 제한됨.(장애인활동지원 문의 : 국민연금공단 ☏ 1355)
* 단, 장애인 활동지원 신청 또는 급여 이용의 목적으로 인정된 장기요양등급은 포기할 수 있도록 등급포기절차 신설('15.9.1 시행)

ㆍ신청장소 : 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터)

ㆍ신청방법 : 공단 방문, 우편, 팩스, 인터넷

    ※ 갱신신청의 경우 유선으로도 신청이 가능 합니다. 이 경우 신청서는 제출하지 않아도 되며, 통화자의 신분확인 절차를 거친 후에 신청이 가능합니다.(’17.1.1. 시행)

ㆍ신청인 : 본인 또는 대리인

    ※ 대리인 : 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 

      (대리 신청할 때 대리인 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 제시 또는 제출하여야 하며, 팩스 및 우편 접수할 경우 신분증 사본을 제출)

ㆍ제출서류 : 장기요양인정신청서


ㆍ신청 서식 안내
ㆍ신청서는 공단지사 또는 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 접속하여
  알림ㆍ자료실 > 자료실 > 서식자료실 > 게시물 (1호의2서식) - [별지제 1호의 2서식] 을 다운받으시면 됩니다.
ㆍ의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조~4조)
  - 만65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지
  - 만65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시


ㆍ신청의 종류 (참고)

종류
신청 사유
신청 시기
제출 서류
인정신청
장기요양인정신청을 처음하는 경우
신청자격을 가진 자가 장기요양 급여를 받고자 하는 경우
- 장기요양 인정신청서
- 의사소견서
갱신신청
장기요양인정 유효기간 종료가 예정된 경우
유효기간 종료 90일전부터 30일전
- 장기요양인정 갱신신청서
- 의사소견서
등급변경
신청
장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적,  정신적 상태의 변화가 있는 경우
변경사유 발생 시
- 장기요양등급 변경신청서
- 의사소견서
급여종류·
내용변경
신청
급여종류ㆍ내용 변경을 희망하는 경우
급여종류ㆍ내용변경 사유 발생시
- 장기요양 급여종류ㆍ내용
변경신청서
- 사실확인서(제출 필요시)
이의신청
통보받은 장기요양인정등급에 이의가 있을 경우
처분이 있은 날로부터 90일 이내
- 이의신청서
- 사실 입증서류


「의사소견서」 발급 안내

의사소견서는 인정조사 후 공단이 안내한 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 합니다. 미제출시 등급판정을 할 수 없습니다. 


ㆍ 제출대상자 중 '치매진단관련 보완서류 제출 필요자'인 경우(5등급 예상자)에는 치매진단 관련 교육이수 의료기관에서 치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 제출


ㆍ의사소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제6조 (신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서ㆍ벽지 지역 거주자.)


ㆍ의사소견서 발급비용

- 공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.

※ 의료기관에 '의사소견서발급의뢰서' 없이 의사소견서를 발급 받는 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담

- 단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중에서 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있습니다. 


ㆍ의사소견서 발급비용 부담율

부담률
일반
저소득층,생계곤란자
경감대상자
「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람
「의료급여법」제3조제1항제1호의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람
본인부담
20%
10%
10%
-
공단부담
80%
90%
-
-
국가와 지자체부담
-
-
90%
100%


ㆍ장기요양인정 신청의 조사 (노인장기요양보험법 제14조, 시행규칙 제5조)

국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시.군.구에 조사를 의뢰하거나 공동으로 조사할 것을 요청 할 수 있습니다.


ㆍ 조사자 : 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)

ㆍ 조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사

    ※ 방문조사 일정은 사전 통보해 드리며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.

ㆍ 조사내용 : 기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정에 이용하고 있습니다. 


ㆍ장기요양인정점수 구간별 장기요양인정등급


◑ 장기요양 인정등급 포기제도 안내

ㆍ신청대상

- 장애인활동지원 등 타법령에 의한 사회복지 서비스 이용 등의 목적으로 기인정된 장기요양 등급을 포기하고자 하는 장기요양 수급자 ※ 신청자 범위 : 수급자 본인, 보호자 또는 대리인(가족・친족, 사회복지전담공무원)


ㆍ제출서류

- 장기요양등급 포기 신청서 … 서식자료실 게시

- 장기요양인정서 원본 : 반환한 인정서는 포기신청 결과통보 후 파기

※ 인정서 원본 제출을 원칙으로 하되, 분실 등 사유로 제출하지 못할 경우 ‘등급 포기 신청서’ 하단의 사유서 작성으로 대체

- 신분증 사본 : 본인 또는 대리인임을 증명할 수 있는 신분증을 제시 또는 제출

※ 우편ㆍ팩스로 신청할 경우 신분증 사본은 반드시 제출


ㆍ제출장소 및 방법

- 제출장소 : 국민건강보험공단 장기요양보험 관할운영센터(전국 227개)

- 제출방법 : 내방/팩스/우편


ㆍ등급 포기사유 인정 범위

- 장애인 활동지원 등 타법령에 의한 사회복지 서비스 이용 희망

※ 등급 포기 이후 장애인활동지원급여 신청가능 여부
문1) 65세 미만 장애인활동지원 수급자가 인정신청을 통해 장기요양 수급자가 된 경우
답1) 장기요양 등급 포기 후 장애인활동지원 신청이 가능하며, 국민연금에서 활동지원 급여 여부를 결정
문2) 65세 미만 장애인이 처음부터 노인장기요양 수급자인 경우
답2) 「장애인활동지원에 관한 법률」 제5조제2호 단서에 따라 등급 포기를 하더라도 활동 지원급여를 받을 수 없음
문3) 장애인활동지원 수급자가 65세 이후 노인장기요양 수급자가 된 경우
답3) 「장애인활동지원에 관한 법률」제5조제2호 단서에 따라 장애인활동지원 수급자이었다가 65세 이후 노인장기 요양으로 전환되어 장기요양 급여를 받던 사람은 등급 포기를 하더라도 장애인활동지원급여를 받을 수 없음
※ 관련근거 : 보건복지부 장애인서비스과-5085호(2015.8.28) 2015년도 장애인활동지원 사업지침 개정 통보, 인정관리부-1111호(2015.8.28) 장기요양 등급 포기절차 시행 관련 다빈도 질의 안내

- 타법령에 의한 서비스(장애인일자리 사업등)를 받고자 기인정된 등급 취소를 희망하는 경우

- 기타 장기요양 급여 이용 의사가 없어 기인정된 등급 취소를 희망하는 경우 등

    ※ 타인의 협박 등 법령에 위반될 소지가 있는 수급권 포기는 인정 불가


ㆍ장기요양등급 포기에 대한 취소 신청

- 등급포기 신청서 제출을 완료한 날부터 30일이내 수급권 포기의 취소가 가능하며, 등급 포기의 취소는 1회에 한함


- 제출서류

    · 장기요양등급 포기에 대한 취소 신청서(별지 제52호 서식)

    · 신분증 사본 : 본인 또는 대리인임을 증명할 수 있는 신분증을 제시 또는 제출



◑ 등급판정 기준

등급판정은 "건강이 매우 안좋다", "큰 병에 걸렸다." 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 합니다. 장기요양인정점수를 기준으로 다음과 같은 5개 등급으로 등급판정을 합니다. 


장기요양 등급
심신의 기능상태
1등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서
장기요양인정 점수가 95점 이상인자
2등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서
장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자
3등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서
장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 자
4등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서
장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자
5등급
치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정)
장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자


◑ 등급판정 절차


◑ 방문조사

인정신청을 하게 되면 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성된 공단 소속장기요양 직원이 직접 방문하여「장기요양인정조사표」에 따라 아래의 항목을 조사합니다. 


영역
항목
신체기능
(12항목)
- 옷벗고 입기
- 식사하기
- 일어나 앉기
- 화장실 사용하기
- 세수하기
- 목욕하기
- 옮겨앉기
- 대변 조절하기
- 양치질하기
- 체위변경하기
- 방밖으로 나오기
- 소변 조절하기
인지기능
(7항목)

- 단기 기억장애
- 날짜불인지
- 장소불인지
- 나이/생년월일 불인지
- 지시불인지
- 상황판단력 감퇴
- 의사소통/전달장애

행동변화
(14항목)

- 망상
- 환청,환각
- 슬픈상태,울기도함
- 불규칙수면,주야혼돈
- 도움에 저항
- 서성거림,안절부절못함
- 길을 잃음
- 폭언,위협행동
- 밖으로 나가려함
- 의미가 없거나 부적절한 행동
-  물건 망가트리기
- 돈/물건감추기
- 부적절한 옷입기
- 대/소변 불결행위
간호처치
(9항목)

- 기관지절개관 간호
- 흡인
- 산소요법
- 경관영양
- 욕창간호
- 압성통증간호
- 도뇨관리
- 장루간호
- 투석간호
재활
(10항목)

운동장애(4항목)
관절제한(6항목)

- 우측상지
- 우측하지
- 좌측상지
- 좌측하지
- 어깨관절
- 팔꿈치관절
- 손목 및 수지관절
- 고관절
- 무릎관절
- 발목관절



◑ 장기요양인정점수 산정

신청인의 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사 결과를 입력하여 「장기요양인정점수」를 산정합니다.


◑ 등급판정위원회의 심의• 판정

등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정합니다.


* 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.

* 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정합니다.

* 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.



심의판정자료
요양필요상태심의
등급판정기준
등급판정기준
ㆍ인정조사결과
ㆍ의사소견서
ㆍ특기사항
ㆍ일상생활자립도
ㆍ등급별상태상 등
ㆍ1등급 : 95점이상
ㆍ2등급 : 75점이상 95점미만
ㆍ3등급 : 60점이상 75점미만
ㆍ4등급 : 51점이상 60점미만
ㆍ5등급 : 45점이상 51점미만&치매
ㆍ인정유효기간 변경
ㆍ급여이용에 대한 의견제시등

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